La salud en el nuevo Plan Nacional de Desarrollo: ni equidad, ni calidad
Por: Mauricio Torres-Tovar
Médico Salubrista, Profesor Universidad Nacional de Colombia.
La propuesta del PND en
salud es más de lo mismo, no hay un cambio de orientación, no hay cambios
estructurales, el foco sigue siendo lo financiero y no la salud de la gente, a
pesar de que retóricamente se hable de calidad y de equidad. Los que van a
seguir felices son los actores de mercado que no son tocados y seguirán
lucrándose a expensas de la salud y la vida de la gente.
El gobierno
nacional ha entregado al Congreso de la Republica la propuesta de Plan Nacional
de Desarrollo (PND) 2018 – 2022, para su estudio y aprobación. Los PND son las
cartas de navegación de los gobiernos nacionales para su periodo de gestión,
con lo cual muestran sus principales orientaciones y apuestas en materia de
políticas públicas.
La propuesta del PND 2018 – 2022 denominada “Pacto por Colombia, pacto por la
equidad” tiene como objetivo “sentar las bases de legalidad, emprendimiento y equidad
que permitan lograr la igualdad de oportunidades para todos los colombianos, en
concordancia con un proyecto de largo plazo con el que Colombia alcance los
Objetivos de Desarrollo Sostenible al 2030”.
La propuesta del PND está estructurada bajo tres ejes: i)
legalidad, referida a las libertades individuales, los bienes públicos, el imperio de la
Ley y la garantía de los derechos humanos, lucha contra la corrupción; ii)
emprendimiento, vinculado a la formalización del trabajo y el fortalecimiento
del tejido empresarial en las ciudades y en el campo; y iii) equidad, entendida
como resultado final y suma de los dos ejes anteriores.
En este sentido la propuesta del PND ubica como su base la equidad
y la vincula con los compromisos de los Objetivos de Desarrollo Sostenible,
asunto acertado dado el contexto de desigualdades e injusticias presentes en
Colombia, pero con el error de creer que la suma de la legalidad y el
emprendimiento dan por resultado la equidad.
Es decir, en Colombia no hay equidad no exclusivamente por
problemas de legalidad y falta de emprendimiento, la hay porque existe una base
histórica de distribución desigual e injusta de la tierra, la riqueza y los
ingresos, por lo cual hay unos pocos que concentran la riqueza y someten al
resto a la pobreza. Sin una clara y contundente política de redistribución de
la riqueza, no es posible enfrentar estructuralmente la inequidad, por más
legalidad y emprendimiento que exista.
La propuesta a su vez, contempla diversos pactos, articulados a
los tres ejes, referidos a la sostenibilidad; la ciencia, la tecnología y la
innovación; el transporte y la logística para la competitividad y la
integración regional; la transformación digital; la calidad y eficiencia de los
servicios públicos; los recursos minero-energéticos; la protección y promoción
de la cultura y el desarrollo de la economía naranja; la construcción de paz;
la equidad de oportunidades para grupos diversos; la inclusión de personas con
discapacidad; la equidad de las mujeres y la gestión pública efectiva.
Así mismo, la propuesta del PND integra una visión territorial
basada en la importancia de conectar territorios, gobiernos y poblaciones, lo
que conlleva un pacto por la descentralización y un pacto por la productividad
y la equidad en las regiones.
A diagnósticos imprecisos,
terapias incorrectas
El Departamento Nacional de Planeación, DNP, es el organismo
Estatal encargado de liderar el diseño de la propuesta del PND. En sus consideraciones
de la situación actual del país establece cuatro grandes aspectos que
son los que debe intervenir el PND: desigualdades sociales, disparidades
territoriales, problemas en la productividad nacional e ineficacia en el gasto
público.
Considera el DNP que hay desigualdad en las condiciones de vida y
mucha inequidad en Colombia, a pesar de que ha caído la pobreza y la pobreza
extrema y hay un aumento de la clase media, pero que aún se mantienen
vulnerables.
Las cifras que sostiene el DNP es que a 2017 había 12,9 millones
de personas en condición de pobreza monetaria y 3,6 millones en pobreza
monetaria extrema. Según los datos del DNP a 2017 había 26,9% de clase pobre,
30,9% de clase media, 39,9% de clase vulnerable (que no explica que clase
social es, dado que tanto la pobre como la media tienen vulnerabilidades) y
2,3% de clase rica. Estas cifras muestran que la tesis de que sigue habiendo
desigualdad e inequidad es acertada, pero su análisis es deformado y acomodado1. Tal vez la conclusión más clara es que
la concentración de la riqueza en el país sigue su línea histórica en tanto en
2002 la clase rica era del 1,5% de la población y en 2017 el 2,3%.
Reconoce las grandes disparidades territoriales en desarrollo
económico y calidad de vida y la presencia de territorios con altos niveles de
violencia. Ubica como en el país hay territorios con características de países
europeos y latinoamericanos, pero igualmente como hay territorios con
condiciones parecidas a las que le ocurren a países africanos. Por ejemplo, la
mortalidad infantil que tiene Medio Baudó en el Choco es de 41,6 por mil
nacidos vivos, tasa como la que tiene Etiopia; mientras la tasa en Cali es de
7,8 por mil nacidos como la que tiene Uruguay.
Sostiene en ese sentido el DNP, que las desigualdades en las
condiciones de vida requieren aproximaciones diferenciales al territorio
dependiendo de la magnitud de las brechas y de su capacidad institucional,
asunto acertado. Habría que agregarle en ese sentido que las cifras e
indicadores siempre requieren desagregación por regiones y no quedarse con la
cifra nacional, porque allí se encubren estas desigualdades e injusticias.
Considera el DNP que se ha estancado la productividad nacional,
que hay una informalidad laboral y empresarial alta, que la productividad tiene
alta dependencia de la minería y de los hidrocarburos, que hay una lenta
transformación productiva y un entorno que no estimula la competencia, donde
hay costos tributarios y regulatorios que dificultan la actividad empresarial.
Nuevamente la tesis es acertada pero su análisis inadecuado. Sacar del
estancamiento a la productividad nacional pasa por reconocer nuestras
fortalezas en lo productivo, reconociendo que somos un país con una importante
vocación agrícola, que se requiere levantar un proyecto de nación que impulse
proyectos productivos propios, con una perspectiva sustentable, que impida el
despojo de nuestros recursos por las corporaciones industriales multinacionales
y que no ahonde la tesis que lo que necesitan los empresarios es pagar menos
impuestos y menos salarios para poder contribuir en la productividad.
Por último, el DNP considera que hay una alta ineficiencia del
gasto público, que el gasto público social se concentra en subsidios, que esto se
rodea de una excesiva producción normativa y que el gasto en pensiones es
altamente regresivo. Nuevamente una tesis correcta, con una interpretación
inadecuada: claro, hay una ineficiencia en el gasto público, pero se relaciona
con el enfoque neoliberal de las políticas públicas que el país impulsa hace
más de tres décadas, en tanto la focalización a la población más pobre a través
de subsidios es inadecuada y una política que no lleva a enfrentar
estructuralmente las inequidades.
Vuelve y juega, el enfrentamiento a la inequidad pasa por una
adecuada redistribución de los recursos, con una política tributaria progresiva
(quienes tienen más pagan más) y no perfeccionando la política de subsidios,
que en el fondo lo que busca es restringirlos más, como en pensiones, con el
argumento falaz que el esquema de prima media escalonada (manejada por
Colpensiones, en donde si opera el criterio de la solidaridad
intergeneracional) es inadecuado por darle más al que tiene más y que por lo
tanto todos debemos pasar al esquema de ahorro individual, es decir que se
privatice todo el sistema pensional, para seguir enriqueciendo las arcas del
sistema financiero privado, para que se siga sosteniendo la línea histórica de
concentración de la riqueza a partir del despojo, en este caso de nuestros
ahorros laborales.
La salud en el PND: ni
calidad, ni equidad financiera
En relación con el tema específico de salud, la propuesta del PND
en el pacto por la equidad plantea “la
necesidad de alcanzar un
consenso sobre una visión de largo plazo del sistema de salud, centrada en la
atención de calidad al paciente, con cobertura universal sostenible
financieramente y acciones de salud pública consistentes con el cambio social,
demográfico y epidemiológico que enfrenta Colombia”.
Para esto formula un conjunto de medidas en los artículos 127 al
141 de la propuesta del PND relacionadas con temas de competencias en salud por
parte de la nación y de los Departamentos; destinación y distribución de los
recursos del sistema general de participaciones para salud; distribución de los
recursos de aseguramiento en salud y de los recursos del componente de salud
pública y subsidios a la oferta; pago de servicios y tecnologías de usuarios no
afiliados; sostenibilidad financiera del SGSSS2; saneamiento financiero del sector salud
en las entidades territoriales; giro directo; eficiencia del gasto asociado a
la prestación del servicio y tecnologías no financiados con cargo a los
recursos de la UPC; incentivos a la calidad y los resultados en salud;
solidaridad en el sistema de salud; integrantes del SGSSS; cotización de
trabajadores independientes y exoneración de aportes.
Es evidente que vuelve este gobierno, como los anteriores, a poner
énfasis en la sostenibilidad financiera del sistema, un tema recurrente en el
abordaje del sistema de salud colombiano. Esto traduce una comprensión
absolutamente limitada de la salud, plegada a la atención a la enfermedad y no
comprendida en su complejidad ligada a las condiciones en que se vive y se
trabaja, lo que demandaría políticas de bienestar más allá de colocar toda la
carne en el asador del sistema de salud, en donde ya muchas investigaciones
demuestran que solo aporta en un 11% a la construcción social de la salud.
Esta visión reducida se observa claramente en el artículo 128
sobre la destinación y distribución de los recursos del sistema general de
participaciones para salud, que plantea que el 90% de estos recursos vaya al
componente de aseguramiento en salud de los afiliados al Régimen Subsidiado y
el 10% para el componente de salud pública y subsidios a la oferta.
Acá se asume que lo importante es que la gente esté asegurada, a
sabiendas que no es garantía el ser atendido, aunque se esté afiliado. Se
equipara aseguramiento a equidad, que no tiene sustento, en tanto por la vía
del aseguramiento no se recibe lo que se requiere en salud de acuerdo a las
necesidades individuales y a los contextos territoriales, sino de acuerdo a la capacidad
de pago, que establece el paquete de servicios que se recibe. Quien paga más,
recibe más, quien paga menos, recibe menos. No se recibe de acuerdo con lo que
se requiere. Esto claramente no es una vía para alcanzar la equidad en salud.
Adicional a esto, es colocar todo el esfuerzo financiero en la
atención a la enfermedad. Por qué no invertir esta fórmula, por qué no colocar
el 90% de los recursos de salud de la nación a mejorar lo sanitario, lo
ambiental, lo alimentario de la población, de seguro así conseguiríamos una
condición mejor de salud para la población, como lo demuestran las experiencias
en los países que lo hace de esta manera.
Pero claro, hay que entender que el negocio está en el
aseguramiento, el negocio está en la atención a la enfermedad, producir salud
mejorando el bienestar y la vida de la gente no renta para los actores de
mercado metidos en el negocio de la salud.
En relación a la propuesta de saneamiento financiero del sistema,
que es una de las mayores preocupaciones, las formulas no son distintas a las
que gobiernos anteriores han planteado: control de pagos a lo no PBS (Plan de
Beneficios de Salud) estableciendo un listado exhaustivo y topes para el pago;
pago directo a las EPS, IPS y a los proveedores de tecnologías y medicamentos;
inyección de recursos públicos al sistema para sanear las deudas, que fue lo
que denomino Duque en su campaña Acuerdo de Punto Final; y mecanismos para que
sean el menor número de personas posibles las que reciban subsidios completos.
Vuelve y aparece la propuesta de incentivos a la calidad y los
resultados en salud (Art. 137), planteándose que habrá unos incentivos
monetarios, de reconocimiento social y empresarial para los distintos actores
del sistema de salud que demuestren calidad y resultados. Esto no opera en un
sistema de salud con lógica de mercado, donde lo sustancial es la relación
costo-beneficio de sus actividades, que subordina la calidad, la calidez y la
garantía real del derecho a la salud.
Aparecen varias perlas en el articulado, dos para destacar: una es
lo que eufemísticamente denominan solidaridad en el sistema de salud, que
consiste que los afiliados al Régimen Subsidiado, que de acuerdo con el SISBÉN
sean clasificados como no pobres o no vulnerables deberán contribuir solidariamente
al sistema, de acuerdo con su capacidad de pago parcial, definida según el
mismo SISBÉN (Art. 138). La otra, es que los trabajadores independientes con
ingresos iguales o superiores a un salario mínimo legal mensual vigente
efectuarán su cotización sobre una base mínima de cotización del 55% del valor
de los ingresos (Art. 140), por ahora lo hacen sobre el 40%.
Como se observa entonces, la propuesta del PND en salud es más de
lo mismo, no hay un cambio de orientación, no hay cambios estructurales, el foco
sigue siendo lo financiero y no la salud de la gente, a pesar de que
retóricamente se hable de calidad y de equidad. Acá la gente está para que sea
la que financie el negocio, bien pagando de donde no tiene que pagar, bien
recibiendo menos sueldo, bien pagando más impuestos, bien subsanando los
detrimentos y la corrupción de los entes privados con dineros públicos. Los que
van a seguir felices son los actores de mercado que no son tocados y seguirán
lucrándose a expensas de la salud y la vida de la gente.
Construir un real pacto
social por la salud como derecho humano
Esta propuesta de PND sigue en el mismo camino en el que se ha
andado en los gobiernos anteriores, basado en diagnósticos parciales, con
análisis acomodados y generando terapias incorrectas, pero útiles a los
mercaderes de los asuntos de la gente que se ven como negocio: los recursos
naturales, la salud, la alimentación, la educación, el saneamiento.
Con este articulado de la propuesta del PND no es posible alcanzar
los objetivos que se traza en materia de salud, en tanto no logra una visión de
largo plazo del sistema de salud consensuada, ni atención centrada en calidad
hacia el paciente, ni equidad financiera, ni un énfasis en la salud pública con
una aproximación diferencial al territorio, tal como lo considera el mismo DNP.
Una real desconexión entre el propósito y las formas de logarlo.
La propuesta del PND de realizar un gran pacto de todos por la
sostenibilidad de la salud, es un planteamiento hecho desde hace muchos años
por sectores sociales, académicos y políticos, pero no precisamente en clave de
sostenibilidad financiera del sistema de salud, sino en clave de configurar un
conjunto de políticas públicas y un sistema de salud, que efectivamente afecten
y transformen positivamente las determinaciones sociales de la salud,
relacionadas como se ha dicho ya, con las condiciones de vida y trabajo.
¿Será que el gobierno nacional, las EPS, la industria, los
proveedores de insumos y medicamentos, los médicos, los hospitales y clínicas,
si estarían dispuesto a liderar un proceso de pacto en conjunto con la
academia, las organizaciones sociales, los gremios de trabajadores de la salud
y el conjunto de la ciudadanía, no para como dice
el Ministro de Salud “cuidar
y usar adecuadamente, entre todos, el sistema de salud”, sino para
configurar políticas y un sistema de salud que produzca salud y no
exclusivamente atención a la enfermedad, es decir un pacto social que aborde a
la salud como un derecho humano fundamental, en toda la complejidad de su
contenido, y no como mercaduría?
La experiencia en todos estos años nos ha demostrado que esto
sería muy improbable y el camino trazado por esta propuesta del PND
desafortunadamente lo ratifica. Esto solo será posible con una amplia y fuerte
movilización del conjunto de la sociedad, que reconozca que 25 años con este
sistema de salud implantado por la Ley 100 son suficientes y que se requiere de
una nueva forma de comprender, diagnosticar y abordar la salud en el país, una
forma que enfrente las injusticias en salud y que tome en cuenta realmente las
dinámicas regionales y poblacionales.
Ver articulo en: Pagina Viva la ciudadanía
